健康調査表（問診票）お記入は初回のみです。
氏名 (必須) ふりがな（必須） 生年月日 西暦 ---19131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022 年 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 身長・体重 cm 体重 kg 郵便番号 住所 (必須) 電話番号 (必須) E-Mail (必須) 職業 (必須) 性別 男女 血液型 ---OABABAB- 婚姻 ---未婚既婚離婚死別 紹介者の有無 なしあり 紹介者 どうやって知りましたか？ グーグル検索ヤフー検索エキテン検索ホットペーパー検索タウン情報インターネット検索国際基準検索家族の紹介知人の紹介口コミその他 カイロプラクティック経験 カイロプラクティック経験なしカイロプラクティック経験あり整体経験ありマッサージ経験ありエステサロン経験あり鍼灸経験あり理学療法経験あり他の手技療法経験あり 受診理由は？ 痛いしびれる腫れ動きにくい重い感覚けいれんするその他 症状のある部位はどこですか？ ---頸椎（首）背部肩（右）肩（左）腕（右）腕（左）胸（右）胸（左）肘（右）肘（左）手首（右）手首（左）手指（右）手指（左）手のひら（右）手のひら（左）手の甲（右）手の甲（左）腰部（右）腰部（左）腰部（中央）おしり（右）おしり（左）ふともも（右）ふともも（左）膝（右）膝（左）ふくらはぎ（右）ふくらはぎ（左）足首（右）足首（左）足指（右）足指（左）足の裏（右）足の裏（左）足の甲（右）足の甲（左）その他 「その他」を選択された場合、具体的にどこかお書き下さい お困りの動作は？ ---特になし座る半立ち立つ歩く走る階段の昇降衣類の着脱細かい動作寝返り引っぱる動作回す動作前かがみの動作後ろの反り右に傾ける動作左に傾ける動作しぼる動作持ち上げる手を上げる足をあげる肩をあげるくしゃみせきその他 症状はいつ頃からですか？（例：10日前から 症状が出たきっかけ・原因は？ ---仕事中または勤務中スポーツ運動転倒交通事故原因不明その他 この症状で他の医療機関を受診したことがありますか？ ---なし病院整形外科医鍼灸師整体師指圧・マッサージ師整骨院理学療法士カイロプラクティックその他 最近健康診断を受けたことがありますか？ はいいいえ 検査されましたか？ ---なしレントゲンMRICTエコー超音波その他 VAS （痛みの評価法）0を痛くない、10を過去の経験で最も痛いスケールとした場合、 現在の痛みはどのような痛みか選択してください。 痛くない場合は 0 ---0 痛くない12 ほんの少し痛い34 少し痛い56 痛い78 かなり痛い910 非常に痛い 非常に痛い場合10 過去に病気にかかった、あるいは現在感じる症状はありますか？（複数選択可能） 骨折脱臼風邪インフルエンザうつ食欲減退ストレス不眠症集中力がない記憶減退首の痛み・こり手、腕、指のしびれ肩こり肩の痛み耳鳴り難聴眼のかすみ背部痛腰痛胸痛空咳殿部痛足のしびれ喘息足のふらつき立ちくらみトイレの回数が多い喉が渇く腹部の痛み膨満感痰が良く出る前立腺の病気不眠便秘下痢頭痛めまい眼の病気耳の病気鼻の病気呼吸器の病気胃腸の病気胆のうの病気腎臓の病気排尿困難膵臓の病気肝臓の病気耳の感染下肢痛妊娠中顎の痛み喉の痛み顔面のしびれその他の神経痛心臓や血管の病気高血圧糖尿病低血圧貧血冷え性痛風リウマチ関節炎腫瘍アレルギー精神不安定自律神経失調婦人科疾患その他 「その他」を選択した場合、具体的に 手術の経験ありますか？ なしある 手術の経験がある場合の内容 現在内服している薬はありますか？ なしある 運動されていますか？ いいえたまにする時々している毎日している たばこは吸いますか？ いいえはい お酒は飲みますか？ いいえはい時々 薬や食べ物でアレルギー症状がでたことがありますか？ いいえはい 女性の方へ：妊娠している可能性がありますか？ いいえはい（妊娠中）授乳中
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