スマホ用問診

健康調査表(問診票)お記入は初回のみです。

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生年月日 西暦
身長・体重  cm   体重  kg
郵便番号
住所 (必須)

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職業 (必須)
性別
血液型
婚姻
紹介者の有無 なしあり 紹介者
どうやって知りましたか?
カイロプラクティック経験
受診理由は? 痛いしびれる腫れ動きにくい重い感覚けいれんするその他
症状のある部位はどこですか?
「その他」を選択された場合、具体的にどこかお書き下さい 

お困りの動作は?
症状はいつ頃からですか?(例:10日前から

症状が出たきっかけ・原因は?
この症状で他の医療機関を受診したことがありますか?
最近健康診断を受けたことがありますか?
はいいいえ
検査されましたか?
VAS (痛みの評価法)0を痛くない、10を過去の経験で最も痛いスケールとした場合、
現在の痛みはどのような痛みか選択してください。

VAS-Scale-300x92
痛くない場合は 0 非常に痛い場合10
過去に病気にかかった、あるいは現在感じる症状はありますか?(複数選択可能)
骨折脱臼風邪インフルエンザうつ食欲減退ストレス不眠症集中力がない記憶減退首の痛み・こり手、腕、指のしびれ肩こり肩の痛み耳鳴り難聴眼のかすみ背部痛腰痛胸痛空咳殿部痛足のしびれ喘息足のふらつき立ちくらみトイレの回数が多い喉が渇く腹部の痛み膨満感痰が良く出る前立腺の病気不眠便秘下痢頭痛めまい眼の病気耳の病気鼻の病気呼吸器の病気胃腸の病気胆のうの病気腎臓の病気排尿困難膵臓の病気肝臓の病気耳の感染下肢痛妊娠中顎の痛み喉の痛み顔面のしびれその他の神経痛心臓や血管の病気高血圧糖尿病低血圧貧血冷え性痛風リウマチ関節炎腫瘍アレルギー精神不安定自律神経失調婦人科疾患その他
「その他」を選択した場合、具体的に
手術の経験ありますか? なしある
手術の経験がある場合の内容
現在内服している薬はありますか? なしある
運動されていますか?
たばこは吸いますか? いいえはい
お酒は飲みますか? いいえはい時々
薬や食べ物でアレルギー症状がでたことがありますか? いいえはい
女性の方へ:妊娠している可能性がありますか? いいえはい(妊娠中)授乳中

他に伝えたい内容

※ 自動セキュリティ・チェック

※ オンライン予約をまだしていない方は、必ずオンライン予約もしてください。治療中は電話での予約を取ることができませんのでオンライン予約を同時に送信してください。オンライン予約が送信されなければ予約はできませんので、ご了承ください。

健康調査表にご記入いただいた個人情報は、当オフィスの個人情報の利用目的の範囲内で取り扱わせていただきます。
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